「予防接種済証」や「接種記録書」を紛失等された方への対応について

　新型コロナウイルスワクチンの「予防接種済証」や「接種記録書」を紛失等された方で接種の記録が必要な方には大衡村独自様式の予防接種済証を交付します。
​　なお、予防接種済証（接種の記録）は接種券を発行した自治体で証明しますので、1回目・2回目・3回目の接種の間で住民票を異動した場合、それぞれの自治体へ申請する必要があります。

予防接種済証・接種記録書のサンプル

(1)．1・2回目予防接種済証（R3.12.23以前に接種券が届いた方） [その他のファイル／1.6MB]
​(2)．1・2回目予防接種済証（R3.12.23以降に接種券が届いた方） [その他のファイル／1.1MB]
​(3)．  　3回目予防接種済証 [その他のファイル／1.2MB]　
​(4)．1・2回目接種記録書（医療従事者等・　職域接種） [その他のファイル／526KB]
​(5)． 　 3回目接種記録書 [その他のファイル／430KB]

交付対象者

以下の（1）、(2)いずれも該当する方に交付します。
(1)「予防接種済証」や「接種記録書」を紛失した等の理由により、予防接種を受けたことを証する書類が必要な方
(2)大衡村の発行した接種券（または、接種券付き予診票）で接種を受けた

申請方法

(1)．窓口による申請
​　大衡村福祉センター内のワクチンチーム（健康福祉課）までお越しください。
​　平日：午前8時30分から午後5時15分まで（土日・祝日・年末年始（12月29日～1月3日）を除く）

(2)．郵送による申請
​　申請に必要な書類、返信用封筒（申請者が切手貼付、返信先住所を記載）、返送先の住所が確認できる本人確認書類の写しを以下の宛先までご郵送ください。

　書類に不備がない場合、概ね1週間程度で返送します。

〒981-3692　大衡村大衡字平林62番
​　　　大衡村新型コロナウイルスワクチン接種特別対策チーム（大衡村健康福祉課内）　宛

申請に必要な書類

必須の書類
​　　(1)．交付申請書 [PDFファイル／196KB]
​　　(2)．接種の記録が必要な方の本人確認書類（運転免許証など）の写し

・郵送で申請する場合
​　　(3)．返信用封筒（申請者が切手貼付、返送先住所を記載）
​　　(4)．返送先の住所が確認できる本人確認書類の写し（運転免許証など住所が確認できるもの）

・代理人による申請の場合
​　　(5)．本人の自署による委任状 [PDFファイル／47KB]
　　(6)．代理人の方の本人確認書類（運転免許証など）

予防接種済証の発行や手続きなどに関するお問い合わせ先

　大衡村新型コロナウイルスワクチン接種特別対策チーム（健康福祉課内）
​　　電話　022-341-0650
　　※平日8時30分から17時15分まで