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後期高齢者健康診査【個別】WEB申込み

後期高齢者健康診査【個別】の追加申し込みフォームです。

受診票等は7月末以降、毎週火曜日に送付します。
※受診票が届いてから医療機関へ予約等を行ってください。

(頂いた情報は、大衡村個人情報取扱条例等の規定に基づき管理し、健診関係以外には使用いたしません。)
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。(Cookie対応のブラウザでないと動作しません)お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

(例)1948/9/24など

つながる番号を入力して下さい(ハイフン不要)(例:090□□□□△△△△)